KRYTERIA ZGŁOSZENIA BIORCY SERCA
Przeszczepianie serca jest metodą leczenia krańcowej niewydolności krążenia dostępną od ponad 30 lat. Pomimo istnienia organizacji koordynujących pobranie i przeszczepianie narządów oraz międzynarodowych towarzystw naukowych zajmujących się tym zagadnieniem nadal nie wypracowano jednolitego modelu kwalifikacji chorych do transplantacji serca w trybie pilnym. O ile generalne wskazania i przeciwwskazania do transplantacji zostały dobrze zdefiniowane, to kwalifikacja w trybie pilnym nadal budzi wiele kontrowersji. Przez lata zmieniało się podejście do tego zagadnienia, szczególnie po wprowadzeniu do praktyki klinicznej systemów wspomagania krążenia oraz w miarę rozwoju agresywnego leczenia farmakologicznego.
Badania epidemiologiczne wykazują, że ponad 20% chorych umiera na listach oczekujących z powodu braku odpowiednich dawców serca. Z kolei największą korzyść z operacji w porównaniu do jej ryzyka mają pacjenci z grupy wysokiego ryzyka, którzy oczekują na transplantację w oddziałach intensywnej opieki medycznej.
W procesie kwalifikacji do przeszczepu serca przyjmuje się odpowiednie kryteria pilności wykonania operacji.
Wg badań europejskich wśród 889 chorych zakwalifikowanych do przeszczepu serca stwierdzono 33 % zgonów na rok w tym:?51 % stanowili chorzy wysokiego ryzyka
?32 % stanowili chorzy średniego ryzyka
?29 % stanowili chorzy niskiego ryzyka
Zestawione w dwa tygodnie po transplantacji wyniki pokazały, że największe korzyści odnieśli chorzy z grup wysokiego ryzyka. Wobec obecnie dostępnych schematów leczenia farmakologicznego, największe wątpliwości budzi obecnie kwalifikacja chorych o tzw. niskim ryzyku (Cocpit Study). Grupa ta wymaga szczegółowych badań i analizy. Problem ten jest przedmiotem wieloośrodkowego badania w Polsce, które koordynuje prof. dr hab. med. Jerzy Korewicki.
Model kwalifikacji do przeszczepienia serca w trybie pilnym zaproponował Eurotransplant; za kryterium włączenia chorego do statusu "super pilny" należą sytuacje, w których:
Szacunkowe przeżycie chorego jest krótsze niż 4-6 tygodniStwierdza się niewydolność przeszczepionego serca w ciągu trzech dni po zabiegu Występują objawy ciężkiej niewydolności serca pomimo leczenia inotropowo dodatniego i istnieje konieczność stałej hospitalizacja chorego w OIT Występują powikłania mechanicznego wspomagania krążenia - krwawienie, zator, hemolizaOsobnego komentarza wymaga ujęcie chorych będących na wspomaganiu krążenia w kryteria kwalifikacji superpilnej tylko w przypadku wystąpienia powikłań takiego leczenia. Z założenia długotrwałe wspomaganie krążenia zmierza do stabilizacji narządowej chorego w przebiegu krańcowej niewydolności krążenia i jak najbardziej komfortowe oczekiwanie na transplantacje w trybie zwykłym. Należy podkreślić, że nie wszystkie systemy wspomagania krążenia zapewniają możliwość uruchomienia chorego i długotrwałe ich stosowanie. Wydaje nam się, że chorzy będący na systemach zaprojektowanych do krótkotrwałego wspomagania wymagających antykoagulacji i pobytu pacjenta w łóżku powinni być kwalifikowani do przeszczepu w trybie pilnym. W wielu krajach świata implantowane systemy wspomagania lewokomorowego umożliwiające funkcjonowanie chorego poza oddziałem szpitalnym są, głównie ze względów ekonomicznych nieosiągalne.
W Eurotransplancie, w ośrodkach przeszczepiających serce, o zakwalifikowaniu chorego do grupy "super pilny" decyduje konsylium lekarskie. Odpowiedni formularz zgłoszenia jest z kolei przesyłany do centralnego biura Eurotransplantu, gdzie zasadność zgłoszenia jest weryfikowana przez personel medyczny tej organizacji. Do tego grona należy ostateczna decyzja wpisania chorego na listę "super urgens". W przypadku wątpliwości personel medyczny Eurotranplantu kontaktuje się z ośrodkiem kierującym chorego.
Osobny system zgłaszania biorców w trybie super pilnym stosowany jest w Holandii, gdzie zdefiniowano dwa stany:Stan 1a
Pacjenci niestabilni, inotropowo zależni Mechaniczne wspomaganie krążenia Pilna retransplantacja Pacjenci z ostrym odrzucaniem przeszczepionego serca, zgłoszeni w ciągu 3 dni po implantacji narząduStan 1b
Pacjenci zależni od wspomagania inotropowegoW Niemczech osoby oczekujące na przeszczep serca mogą zostać zakwalifikowani jako biorcy "super pilni" w sytuacji ostrego zagrożenia życia. Mogą oni wówczas niezależnie od innych oczekujących chorych stać się priorytetowymi biorcami narządów. Zgłoszeni biorcy priorytetowi zwykle figurują na liście oczekujących, a powodem zmiany statusu z "elektywnego" na "super pilny" staje się najczęściej dekompensacja układu krążenia i pogorszenie stanu chorego (chorzy, którzy pomimo zwiększonych dawek katecholamin i inhibitorów fosfodiesterazy w warunkach OIT nie reagują na leczenie). Kryteria te nie obejmują chorych znajdujących się w oddziałach intensywnej opieki medycznej celem dalszej obserwacji i z niskimi dawkami katecholamin.
Chorzy z wszczepionym mechanicznym wspomaganiem krążenia są wpisani na listę biorców "elektywnych" ze standardowym poziomem pilności.
Status "super pilny" nie przysługuje chorym, którzy wymagają natychmiastowej interwencji kardiochirurgicznej np. chorzy z rozległym zawałem serca ze względu na niskie prawdopodobieństwo powodzenia przeszczepienia.
Status "super pilny" jest przyznawany jedynie na 7 dni. Po upływie tego terminu należy przeprowadzić rekwalifikację.
W Stanach Zjednoczonych UNOS (United Network for Organ Scharing) wprowadziła klasyfikacje definiującą 2 statusy chorego do przeszczepu serca:Status 1A
A. Mechaniczne sztuczne wspomaganie z powodu ostrej dekomepansacji układu krążenia wymagające:
- prawo- albo lewokomorego wspomagania krążenia stosowanego przez 30 albo mniej dni
- całkowitego sztucznego wspomagania
- kontrapulsacji wewnątrzaortalnej
- ECMO (extracorpreal membrane oxygenerator)
B. prawo albo lewokomorego wspomaganie krążenia stosowanego ponad 30 dni z komplikacjami: zaburzenia krzepnięcia, zainfekowanie systemu wspomagania, niewydolność mechaniczna, komorowe zaburzenia rytmu
C. Respirator
D. Leki inotropowo dodatnie: pojedyncze wysokie dawki Dopaminy ?7,5 ľg/kg/min, Milrinone ?0,50 ľg/kg/min albo podawanie kilku leków inotropowo dodatnich w wysokich dawkach. Status 1 A dla tych pacjentów jest ważny przez 7 dni z możliwością kolejnego 7-dniowego odnowienia
E. Pacjenci, którzy nie spełniają kryteriów A, B, C, D ale są leczeni w ośrodkach transplantologicznych i ich prognozowane przeżycie bez transplantacji jest mniejsze niż 7 dni. Status 1 A dla tych pacjentów jest ważny przez 7 dni i musi być potwierdzany przez lekarza prowadzącego, co 7 dni. Pacjent umieszczony w statusie 1A jest sprawdzany przez odpowiednią Regionalną Komisję UNOS oraz Kardiochirurgiczny Komitet Transplantologiczny UNOS.Status 1B
A. Prawo albo lewokomorowy system wspomagania krążenia działający przez więcej niż 30 dni
B. Kontynuacja leczenia inotoropowo dodatniegoStatus 2
Wszyscy oczekujący biorcy, którzy nie spełniają kryteriów 1A albo 1B statusuStatus 7
Pacjent czasowo nie spełniający kryteriów do transplantacji.
Dla pacjentów umieszczonych w statusie 1A odpowiedni formularz zgłoszenia statusu 1A musi być dostarczony do Centrum UNOS w przeciągu 24 godzin od podjęcia decyzji o umieszczeniu go na liście. Również kontynuacja oczekiwania na liście statusu 1A musi być potwierdzana, jeżeli dotyczy kryteriów E lub D.
W Klinice Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii w Krakowie stosowany jest specjalny protokół kwalifikacji do transplantacji serca w trybie pilnym (patrz niżej).
Piotr Przybyłowski, Irena Mileniak, Karol Wierzbicki, Jerzy Sadowski Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Collegium Medium Uniwersytetu Jagiellońskiego
Specjalny protokół kwalifikacji do transplantacji serca
